花王健康保険組合

花王健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

申請書一覧

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
限度額適用認定証、特定疾病証を滅失・き損して、新しい限度額適用認定証、特定疾病証が必要なとき
保険証、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき
特定疾病に該当したとき

任意継続に関する書式

書式 記入例
被保険者が就職、死亡したとき  
被保険者の氏名・住所・電話番号・振込口座・引落口座を変更したとき  
保険証を滅失、き損して新しい保険証が必要なとき
保険証、限度額適用認定証、特定疾病証を返納できないとき

給付・請求に関する書式

書式 記入例
入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき
住民税非課税者が入院・通院にて窓口での負担を軽減したいとき
被保険者が直接支払制度を利用しないで出産したとき(海外での出産は除く)
被扶養者が直接支払制度を利用しないで出産したとき(海外での出産は除く)
被保険者又は被扶養者が出産し、差額が発生したとき
あらかじめ出産費用が必要なとき(原則、医療機関での直接支払制度が実施されていないとき)
海外で出産したとき
治療用装具を作成したとき
保険証なしで立替払いしたとき
海外で治療したとき(医科)
海外で治療したとき(歯科)
移送費を受けられるとき
相手のいる交通事故のとき
自損事故、交通事故以外のケガをしたとき
高額医療費資金貸付を受けたいとき
特定疾病に係る診療において、院外処方との合算請求があるとき

保健事業に関する書式

その他

ページ先頭へ戻る